一、基本情况

1.裕民县医疗保障局共有行政执法事项19项，其中行政处罚5项、行政强制1项、行政检查9项、行政确认1项、行政给付1项、行政奖励1项、其他行政权力1项。

2.执法队伍建设、法治机构和法治人员、执法装备配备等情况。为强化行政执法人员资格管理，做好学法用法考法工作，全局现有3人取得中华人民共和国行政执法证；严格落实行政执法人员持证上岗制度，为强化执法队伍建设，本年度新增2名执法人员。本单位法治机构由基金监管科和稽核科兼管法治工作。为执法队伍配置执法记录仪5台、录音笔3个、移动A4纸打印机1台，不断提高行政执法人员执法水平与执法能力，建立了一支资质符合、纪律严明、业务精通的执法队伍。

二、工作开展情况

1.2025年办理行政执法案件0件。日常检查中发现的定点医药机构违规问题均未达到《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的行政处罚标准，已由医保经办机构进行协议处理并追回违规使用的医保基金。涉及参保人员死亡后违规使用医保凭证的情况，经核查多为年纪较大的人员使用死亡配偶医保凭证购药，主动退回使用的医保基金，批评教育后均妥善处理，未引发行政处罚案件。

2.减免责清单制度落实情况，适用减免责条款办理的案件数量0件，减免罚款0万元，免于行政强制措施0起。

3.落实行政执法人员培训主体责任，开展培训情况。培训30场次82人次130.5学时，其中上级调训4人次，本单位主体班26场次78人次；线上培训18人次。

培训工作的主要做法：通过上级单位组织集中培训、司法局集中培训、线上培训和每周局机关会议前的法治学习等形式，强化执法人员及干部职工对法律条款的理解。

成效：干部职工法治意识增强，行政执法人员的法律素养、执法行为和业务能力都得到了显著提升。

4.行政执法人员进入、退出机制落实情况。本年度新增2名行政执法人员，按照司法局要求上报相关申请文件并上传至证件管理信息系统，按时参加司法局组织的培训和考试且两人均通过司法考试。2023年因退休减少1名执法人员，3日内收回并注销行政执法证件，证件管理信息系统同步更新。

5.规范涉企行政执法工作开展情况。为进一步规范医保局涉企行政执法监管行为，优化营商环境，我局开展了本年度规范涉企行政执法专项行动安排部署会1次，党组成员、副局长吴晗就下一步工作计划开展讲话，并制定了《裕民县医疗保障局关于规范涉企行政执法专项行动工作计划》，明确整治重点与内容。本单位于6月、9月就本单位执法队伍建设、执法程序、执法文书等方面开展自查，并报送自查整改报告。本年度涉企行政执法检查0件。

三、成功经验和典型做法

1.加强定点医疗机构、定点药店协议管理。健全和完善管理制度，规范两定医药机构的服务行为，保证参保人员的合法权益。裕民县现有医药机构22家，其中医疗机构9家、零售药店13家。已与全县22家定点医药机构签订服务协议，对定点医疗机构严格实行准入制，严格界定执业范围，严禁超范围执业，开展不定期深入检查协议执行情况。

2.积极开展打击欺诈骗保专项行动。以定点医疗机构和定点药店为主要检查对象，逐一排查定点医疗机构违约违规违法行为，实现定点医疗机构现场检查覆盖率100%。塔城地区医保基金监管交叉检查组于8月对裕民县医药机构开展数据检查，对我县3家定点医疗机构和4家定点零售药店针对2023年1月至2024年12月医保基金使用情况进行检查。通过检查发现医药机构违规问题共计77项，涉及违规使用医保基金522010.69元，并追缴违约金52201.7元至财政局国库，有力维护了医保基金的安全与合理使用，保障了广大参保群众的切身利益。

四、存在的问题和短板弱项

1.执法规范化程度有待提升。部分执法人员法治思维欠缺，存在执法文书不规范，对行政执法“三项制度”落实不到位的情况。在文书制作方面存在法文书格式不够规范，存在字体、字号、排版不符合要求的情况，影响了文书的严肃性和专业性；文书内容表述不准确、不完整，部分法律条款引用错误，事实认定部分缺乏关键证据支撑，导致文书的逻辑性和说服力不足。在执法程序方面存在部分执法案件在立案环节存在立案审批表填写不规范的情况；在调查取证过程中，存在个别执法人员存在未按规定出示执法证件、未告知当事人权利义务的问题，影响了执法程序的合法性和严肃性。

2.法治队伍建设薄弱。随着医保法治建设工作的不断深入，对医保法治专业人才的需求日益增加。目前，我局从事医保法治工作的人员数量相对较少，且人员的专业知识和业务能力有待进一步提高，在一定程度上影响了医保法治建设工作的质量和效率。执法人员多是身兼数职，缺乏法律、临床医学等专业知识，且培训方式单一，以集中学习为主，缺乏案例分析、实战模拟等互助式培训，导致对新法规理解不深、实际执法能力不足。

五、       下一步工作计划

1.规范执法行为，强化基金监管。一是严格执法程序。全面落实行政执法“三项制度”，定期开展执法文书评查，重点检查执法程序是否合法、文书制作是否规范、自由裁量权行使是否合理等问题。对评查中发现的问题，及时反馈给执法人员，要求限期整改。二是建立多元监督体系。综合运用专项检查、交叉检查、智能审核等方式，覆盖定点医药机构全领域；运用信息化手段，通过大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用情况，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式，进一步规范定点医药机构医疗服务行为，不断提升医保智能监管能力和监管效能，促进基金安全、高效、合理使用。

2.强化专业队伍，夯实法治基础。一是优化队伍配置。积极引进法律、医学专业人才，明确法治岗位专职职责，尽可能避免身兼数职的情况，导致精力分散。二是开展多元化培训。采用“线上+线下”“理论+实践”模式，通过案例研讨、模拟执法、法律顾问授课等方式，重点培训《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规及执法程序。

裕民县医疗保障局

2026年1月8日